Dokladovanie starostlivosti a liečby, ktoré každý pacient dostane, je primárnou povinnosťou zdravotnej sestry. Aj keď niektorí môžu tvrdiť, že dokumentácia nie je taká dôležitá ako priama starostlivosť o pacienta, správna dokumentácia skutočne pomáha ostatným lekárskym tímom poskytnúť účinnú liečbu. Tieto informácie sa používajú na plánovanie a úpravu priebehu liečby pacienta a presné vyúčtovanie za služby. Navyše, dokumentácia chráni sestru pred neoprávneným zásahom. Správne mapovanie je rozhodujúce pre ochranu zdravotníckeho zariadenia a zdravotných sestier pred právnymi úkonmi a poskytnutie najlepšej starostlivosti pacientom.
$config[code] not foundRelevantná informácia
Sestry dokumentujú základné zdravotné informácie, ako sú vitálne znaky, sťažnosti, objednané lekárske testy a ich výsledky. Navyše, sestry môžu zaznamenať príznaky alebo správanie, ktoré osobne svedčia. Mali by to byť objektívne pozorovania týkajúce sa zdravia pacienta, a nie subjektívnych názorov na pocity alebo postoje pacienta. Sestry tiež zaznamenávajú, keď podávajú liečby a lieky; lekárske objednávky; a akékoľvek zmeny v stave pacienta. Zatiaľ čo pacientova lekárska diagnóza je dôležitou súčasťou kompletného grafu, zdravotné sestry nerobia diagnózu; je to zodpovednosť lekára.
Jasné a presné záznamy
Sestry musia vyplniť údaje pomocou čitateľného rukopisu. Grafy by mali obsahovať len faktické informácie a nie názory zdravotnej sestry. Skratky by sa mali používať iba vtedy, ak sú schválené politikami zdravotníckeho zariadenia a musia sa používať dôsledne. Sestry by mali dokumentovať starostlivosť čo najskôr po liečbe a grafy by mali obsahovať čas, kedy bola poskytnutá starostlivosť.
Video dňa
Prijaté vám Sapling priniesol vám SaplingOprava chýb
Je nezákonné zmeniť zdravotný záznam pacienta. Ak zdravotná sestra urobí chybu pri písaní záznamu, správnym spôsobom, ako opraviť chybu, je nakresliť čiaru cez chybu a podpísať alebo iniciovať zmenu. Na vymazanie chýb nepoužívajte korekčnú kvapalinu. Navyše zdravotné sestry nesmú ničiť zdravotné záznamy ani robiť spätné záznamy.
Právne okolnosti
Správne mapovanie nielen uľahčuje kvalitnú starostlivosť, ale tabuľky pacientov sú tiež prvotným dôkazom v lekárskych praktikách proti zdravotným sestrám. Každý štát má štatút obmedzení alebo obmedzené časové obdobie, počas ktorého môže pacient podať žalobu. Napríklad v štáte Pennsylvánie platí obmedzenie dvoch rokov. Preskúmanie grafu umožňuje zdravotným sestrám pripomenúť si prípad a kroky, ktoré vykonali, a tiež umožňuje advokátom preskúmať liečbu poskytovanú pacientom. Ak zdravotná sestra nedokáže správne dokončiť graf, môže sa zistiť, že jej povinnosti sú zanedbateľné.
Elektronické zdravotné záznamy
Niektoré zdravotnícke zariadenia používajú elektronické lekárske záznamy, ktoré vyžadujú rovnaké správne kroky pri mapovaní ako papierové záznamy. Sestry musia zabezpečiť, aby záznamy boli presné a obsahovali všetky požadované informácie. Okrem toho musia zdravotné sestry chrániť svoje prístupové heslo, aby sa nezneužívali záznamy. Po zadaní poznámok a dokumentácie musia zdravotné sestry uložiť svoju prácu a zatvoriť obrazovku na ochranu súkromia pacienta.
