Lekárske správy sú jadrom pacientovho lekárskeho záznamu, či už papierového alebo elektronického. Správa o lekárskych konzultáciách bude napísaná alebo pravdepodobne diktovaná, keď jeden lekár požiada druhého, aby sa poradil s konkrétnym zdravotným problémom pacienta. Napríklad internista môže konzultovať pulmonológa, ak jeho diabetický pacient začína mať dýchavičnosť. Vo všeobecnosti sú informácie obsiahnuté v lekárskych konzultáciách oddelené v rámci určitých okruhov. Niekedy môže byť konzultačná správa vo forme listu s nadpismi alebo bez nich.
$config[code] not foundDo hlavičky správy alebo prvkov adresy vyplňte písmeno. Tieto identifikujú poradcu, lekára, dátum uskutočnenia konzultácie a identifikáciu pacienta.
Začnite správu alebo text písmena s nadpismi "Identifikácia pacienta" a "Dôvod pre zaslanie" alebo s úvodným odsekom, v ktorom sú uvedené tieto informácie. Napríklad "Pacientka je 32-ročná diabetická žena označená za dýchavičnosť."
Vymeňte históriu pacienta. Použite niekoľko hlavičiek, ako napríklad "História súčasného ochorenia", "História minulých lekárov", "História minulých chirurgických zákrokov", "Lieky", "Alergie", "Rodinná história", "Sociálna história" a "Prehľad systémov". "Revízia systémov" uvádza ďalšie podkapitoly systémov tela (napr. Hlavy, očí, uší, nosa a hrdla, dýchacie, srdcové, gastrointestinálne, endokrinné) a akékoľvek príznaky, ktoré pacient zažíva pre každý systém.
Popíšte vyšetrenie pacienta pod nadpisom "Fyzická vyšetrenie". Podkapitoly v tejto časti môžu obsahovať "Všeobecný vzhľad", "Hlava, oči, uši, nos a hrdlo", "Krk", "Pľúca" Brucho, "" extrémy "," koža "," neurologické "a všetky ostatné, ktoré môžu byť relevantné. Podkapitola týkajúca sa špecializácie konzultanta bude pravdepodobne podrobnejšia ako ostatné. Lekár sa tiež môže rozhodnúť vynechať informácie, ktoré nie sú relevantné pre konzultáciu. Napríklad, ortopéd, konzultovaný s prípadnou fraktúrou nohy, nemusí zahŕňať vyšetrenie ucha pri hodnotení pacienta.
Opíšte akékoľvek výsledky príslušných testov, ktoré sú k dispozícii na preskúmanie, s nadpismi "Laboratórne štúdie" a "Diagnostické štúdie". Môže to zahŕňať výpis špecifických testovacích hodnôt a či sú tieto hodnoty v normálnych medziach. Môže tiež zahŕňať výsledky akéhokoľvek zobrazovania, ktoré už bolo vykonané, ako sú napríklad lúče X alebo zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie.
Použite nadpis "Posúdenie" alebo "Impresia" na vyjadrenie profesionálneho názoru na stav pacienta na základe histórie, fyzickej skúšky a laboratórnych štúdií. Profesionálny názor konzultanta bude relatívny vzhľadom na jeho špecializáciu s ohľadom na ďalšie podmienky, ktoré môže mať pacient. Poradca môže uviesť pravdepodobnú diagnózu alebo niekoľko možných diagnóz. Napríklad konzultant alergik môže potrebovať zvážiť, či kožná vyrážka pacienta nie je spôsobená potravinovou alergiou, ale podkladovým stavom kože.
Vysvetlite kroky potrebné na riešenie stavu pacienta s nadpisom "Plán" alebo "Odporúčania". V príklade v kroku 6 môže alergik na objednávku alebo odporučiť poradie lekára, aby mohol testovať citlivosť na potraviny alebo môže navrhnúť ďalšie postúpenie dermatológ. Táto časť by mala uvádzať, či sú potrebné konzultácie s ošetrujúcim lekárom.
Dokončite konzultačnú správu alebo list s vetou alebo odsekom, ktorý vďaka ošetrujúcemu lekárovi za účasť ošetrujúceho lekára v starostlivosti o pacienta. V prípade potreby by ste mali uviesť aj kontaktné informácie. Ak je správou prehliadka pacienta, konzultant by mal uviesť, či bude pokračovať v sledovaní pacienta spolu s lekárom.
Tip
Zdravotnícke zariadenia majú často jedinečné formáty a požiadavky na svoje lekárske správy. Majte šablónu pred sebou, zatiaľ čo diktujete, aby ste pomohli udržiavať vaše myšlienky objednané a vaša správa na ceste.
